Solicitud de prueba PCR

Servicio exclusivo para trabajadores, colaboradores y estudiantes del Instituto de Astronomía de la UNAM en Ensenada, del OAN-San Pedro Mártir y para sus familiares en linea directa (padres, hijos y conyuge). Es importante que el trabajador/colaborador/estudiante llene completamente este formulario para evitar retrasos en la programación de la prueba. En caso de que la fecha solicitada para la prueba no sea posible se agendará en la siguiente fecha disponible.
1.- Fecha en que se requiere hacer la prueba
YYYY-MM-DD:- - 
NOTA: la prueba debe ser solicitada con al menos 24 horas de antelación. Por favor tenga en mente que solo se toman muestras de lunes a viernes a las 8:30 hrs. Los resultados se entregan el mismo día de la prueba.
2.- Nombre completo (apellidos, nombres) de la persona que requiere la prueba (puede ser padre, madre, hija, hijo, conyuge o el trabajador mismo):
3.-Sexo
HOMBRE
MUJER
4.-Edad de la persona que se hace la prueba
5.-Teléfono para comunicar resultado
6.-E-mail para comunicar resultado (email institucional @astro.unam.mx)
7.- Nombre del trabajador/estudiante UNAM que solicita el servicio
    8.-Parentesco de la persona que se hace la prueba con el trabajador
    CONYUGE
    HIJA/HIJO
    PADRE/MADRE
    COLABORADOR(A)
    USTED MISMO
    9.-¿En los últimos 7 días has tenido alguno de los siguientes síntomas? Seleccione la o las respuestas que mejor describan su situación de salud.
    Fiebre
    Tos
    Dolor de Cabeza
    Diarrea
    Vómito
    Calosfrios
    Dolor Abdominal
    Dolor Muscular
    Dolor de Articulaciones
    Debilidad y malestar general
    Secreción Nasal
    Dolor de garganta al ingerir alimentos
    Conjuntivitis
    Ninguna
    10.-¿Tienes alguno de estos síntomas? Seleccione la o las respuestas que mejor describan su situación de salud.
    Dificultad para respirar
    Coloración morada de la piel
    Dolor intenso de pecho
    Aumento excesivo en la producción de moco y flema
    Confusión mental y desmayo
    Vómito o diarrea persistente
    Fiebre alta de difícil Control
    Ninguna
    Este formulario se creó en Instituto de Astronomía, UNAM.
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